职业病诊断申请提交材料清单
一、劳动者提供
1、证明健康损害的证据材料;
例如:职业健康体检结果、病历、医学检验检查结果、疾病证明书等医学文书,需加盖医院公章;若为复印件,需注明此件为原件复印件并加盖公章。
2、至少两张间隔时间超过半年的条件合格的胸片;
3、与诊断有关的其他资料;
4、当事人身份证复印件一份,五张一寸证件照;
5、当事人填写的《职业病诊断就诊登记表》、《职业病诊断申请书》、《首次诊断声明》。
二、用人单位提供
1、当事人的劳动关系证明;
2、职业史和职业病危害接触史(包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等)。
当事人没有证明劳动关系证据材料,或者对劳动关系、工种、工作岗位或在岗时间有争议的,请依法向当地劳动人事仲裁委员会申请仲裁;
3、职业健康监护档案;
4、工作场所职业病危害因素检测结果;
5、用人单位填写的《劳动者职业史、职业病危害接触史及既往病史证明》
三、注意事项
1、当事人提交的材料请用A4纸进行书写和复印。提供材料为复印件的,应注明与原件相符,原件保存者为个人的应当签名并按上指模;原件保存者为单位的应加盖单位公章;
2、当事人应对提供材料的客观性、合法性、真实性负责。
3、由代理人提出职业病诊断要求的,应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件,并出示代理人身份证原件。
4、关于职业接触史及健康监护材料书写内容的要求
(1)职业接触史内容:工作起始时间(X年X月X日至X年X月X日),用人单位名称,车间,工种,工艺流程,每天工作时间(小时/天),所接触的职业病危害因素,防护用品使用情况;生产原材料安全使用说明书、成分分析等有助于明确诊断的材料。
(2)健康监护情况:是否有在具备职业健康体检资质的医疗机构的体检材料。如有,请提供。若提供复印件,需注明此件为原件复印并加盖单位公章。
5、根据《职业病诊断与鉴定管理办法》中职业病诊断档案管理有关要求,当事人提交的所有材料一概不予退回,如有需要,请先自行复印备份。
职业病诊断办公室联系电话:0791-86784877
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